ЭТИОЛОГИЯ ТРИХОМОНОЗА
Возбудитель мочеполового трихомоноза — одноклеточное простейшее влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis).
Трихомонады — эукариоты класса жгутиконосцев (Flagellata) Trichomonas vaginalis для человека является наиболее патогенной, основные места паразитирования: слизистая влагалища, эктоцервикс, скенновы ходы, выводные протоки больших желез преддверия, уретра, мочевой пузырь, иногда полость матки и маточных труб.
Различают три формы Trichomonas vaginalis: грушевидную, амёбовидную, почкующуюся. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность в окружающей среде; размножаются путем деления; подвижные; оптимальная среда обитания — кислая. РН = 5,9-6,5; t °С = 35-37 °С. В организме человека паразитируют 3 вида трихомонад: кишечная Trichomonas hominis — в ЖКТ; ротовая Trichomonas tenax выявляется в полости рта; и урогенитальная (влагалищная).
В естественных условиях урогенитальные трихомонады обитают только в мочеполовом тракте человека и не поражают животных. Форма клетки трихомонады вариабельна: чаще грушевидная, реже овальная или веретенообразная. Длина тела влагалищной трихомонады находится в пределах от 5 до 30 мкм, ширина — 5–8 мкм. Характерно наличие цитоплазмы, ядра, ундулирующей мембраны и жгутиков — органоидов движения (а также принимают участие в захватывании пищи). Трихомонады — факультативные анаэробы, оптимальная для роста температура — 37 °С. Культивируются на питательных средах в присутствии (или в отсутствии) других микроорганизмов. Вне человеческого организма трихомонады быстро теряют жизнеспособность. Обязательное условие их существования — наличие влаги; вне её и при высушивании они быстро гибнут. Они не устойчивы к высокой температуре (выше 40 °С), к прямым солнечным лучам и воздействию антисептических средств. У женщин трихомонады обитают во влагалище и шейке матки; у мужчин — в предстательной железе и семенных пузырьках. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин. Встречаются штаммы влагалищных трихомонад, которые не вызывают клинических симптомов трихомоноза, но, при половой передаче, у партнёра они вызывают воспалительный процесс. Переход бессимптомной формы трихомоноза в манифестную возможен при нарушении равновесия в системе «микробмакроорганизм» и вследствие изменения реактивности организма при инфекционном заболевании, переохлаждении, изменении гормонального статуса и других влияниях, снижающих иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ ТРИХОМОНОЗА
На патогенез трихомоноза влияют:
- интенсивность инфекции;
- реакция влагалищного содержимого;
- сопутствующая флора;
- физиологическое состояние слизистых оболочек.
Трихомоноз — многоочаговое заболевание. У женщин трихомонады внедряются в слизистую влагалища, после чего патологический материал попадает в уретру, цервикальный канал и распространяется по поверхностям слизистых оболочек. Именно поэтому вульвиты, бартолиниты, цервициты, вестибулиты редко бывают первичными. Они возникают вторично и сочетаются с кольпитами. Трихомонады восходящим путём могут проникать в полость матки, маточные трубы и яичники, и возникает трихомонадный сальпингит и сальпингоофорит вплоть до развития гнойных тубоовариальных образований трихомонадного происхождения. Нередко возникают уретрит, цистит и пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРИХОМОНОЗА
При остром трихомонозе имеются все признаки воспаления. Процесс течёт достаточно бурно: ухудшается общее состояние, сон, появляются обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, сильный зуд наружных половых органов, может быть учащённое и болезненное мочеиспускание, иногда возникают боли внизу живота. Жалобы и симптомы появляются вскоре после полового контакта. Инкубационный период трихомоноза в среднем равен 5–15 дням. При осмотре в зеркалах обнаруживают воспалительные изменения слизистой влагалища, особенно шейки матки и влагалищных сводов, где могут быть гранулематозные поражения и скопление жидких жёлтого цвета пенистых выделений в заднем своде. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При поражении уретры пальпация её болезненная, уретра отёчная.
При подостром процессе симптоматика стёртая, а выделения незначительные. При торпидной форме трихомоноза клинических проявлений почти нет. Стёртые признаки в виде петехиальных кровоизлияний на слизистой влагалища или шейки матки видны только при кольпоскопии. Инфекция переходит в хроническую стадию при стихании остроты процесса. Могут возникать периодические обострения после половых контактов, употребления алкоголя, при нарушении функции яичников.
Хронический мочеполовой трихомоноз
Следует особенно отметить хронический мочеполовой трихомоноз — наиболее сложную для диагностики и лечения форму трихомоноза. Это смешанный бактериальнопротозойный процесс, поскольку трихомонада — резервуар для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. В виде моноинфекции трихомоноз встречается лишь у 10,5% больных. У 89,5% пациентов трихомоноз — смешанная инфекция — комбинация трихомонад с микоплазмами, гарднереллами, грибами, хламидиями, уреаплазмами. Урогенитальные трихомонады способны фагоцитировать гонококков, хламидий, микоплазм, грибы, вирусы. С одной стороны, это способствует снижению токсикогенного воздействия на организм, а с другой — приводит к уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекцию. В связи с последним часто наблюдают вялое, малосимптомное хроническое течение патологии и отсутствие эффекта от лечения, а у 20% больных заболевание рецидивирует.
ДИАГНОСТИКА ТРИХОМОНОЗА
Диагноз трихомоноза устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в исследуемом материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки.
Из методов исследования применяют:
- микроскопию нативного препарата;
- микроскопию окрашенного препарата;
- культуральные;
- иммунологические;
- метод латексагглютинации.
Диагностика трихомоноза:
1. Микроскопия нативного мазка (окраска по Романов-скому—Гимзе).
2. Исследование нативных препаратов методом фазово-контрастной микроскопии.
3. Культуральная диагностика.
4. Иммуноферментный анализ (ИФА).
5. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНОЗА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Купирование острого процесса.
- Полное излечение пациента от трихомоноза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показанием служит наличие гнойных тубоовариальных абсцессов или перитонита, возникших на фоне острого трихомоноза.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНОЗА
Основано на использовании специфических противотрихомонадных средств. При лечении трихомоноза следует соблюдать следующие правила.
- Лечение трихомоноза проводят одновременно обоим партнёрам.
- Рекомендуется исключить половую жизнь и приём алкоголя.
- Лечение назначают при всех формах заболевания, включая трихомонадоносительство.
Местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия. Контроль результатов лечения проводят через неделю после окончания курса и ещё раз — после менструации. Один из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомонозе — метронидазол. Он индуцирует выработку интерферона, действует не только на простейших, но и на анаэробы. Наиболее приемлемый способ введения метронидазола — внутрь, а в сочетании с местным введением достигается максимальный эффект. Используют разные методики введения метронидазола в дозе от 5,0 до 7,5 г на курс (при избыточной массе тела — до 10–15 г). Кроме метронидазола в настоящее время применяют ряд других производных нитроимидазола: тинидазол, орнидазол, тенонитрозол, тиморазол. Для местного лечения с успехом применяют препараты, содержащие метронидазол и миконазол. Это могут быть вагинальные свечи, кремы, вагинальные таблетки (неопенотран ©, тержинан ©, клионД 100 ©).
Этиотропное лечение трихомоноза начинают сразу после менструации и проводят в течение трех менструальных циклов.*
Препараты 1-го ряда:
Метронидазол (эфлоран, метрид, флагил, трихопол). Схемы лечения:
1) по 0,25 г 2 раз/сут. в течение 10 дней, на курс 5,0 г;
2) первые 4 дня по 0,25 г 3 раз/сут. остальные 4 дня по 0,25 г 2 раз/сут. На курс 5,0 г;
3) в 1-й день по 0,5 г 2 раз/сут. во 2-й — по 0,25 г 3 раз/сут. в последующие 4 дня — по 0,25 г 2 раз/сут. на курс 3,75 г;
4) в 1-й день по 0,75 г 4 раз/сут. во 2-й — по 0,5 г 4 раз/сут. Длительность — 2 дня, на курс 5,0 г;
5) по 0,5 г 4 раз/сут. в течение 5 дней; по 1,0 г 2 раз/сут.,в течение 7-10 дней; Тинидазол (фазижин)
1) однократно в дозе 2,0 г (4 табл.);
2) по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа в курсовой дозе 2,0 г;
3) по 0,5 г 2 раз/сут. ежедневно в течение недели;
4) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней.
Альтернативные препараты
¦ орнидазол (тибирал, мератин) — по 500 мг 2 раз/сут. в тече-нии 5 дней в сочетании с интравагинальным введением 1 таблетки (0,5 г) на ночь (суммарная суточная доза 1,5 г);
¦ наксоджин (ниморазол) — однократно 4 табл. (2,0 г) при свежем трихомониазе или по 1 табл. (500 мг) 2 раз/сут. в течение 6 дней (при хронической форме);
¦ атрикан 250 — по 1 капсуле 250 мг 2 раз/сут. 4 дня;
¦ нитазол (аминитрозол, трихолавал) по 0,1 г 3 раз/сут. в течение 14 дней. Свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.
Препараты для местного применения:
¦ клион Д — 100 (комбинация 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней;
¦ нео - пенотран ( содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — 1 свеча, 2 раз/сут. во влагалище, 14 дней;
¦ тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 тыс. ЕД нистатина, 100 мг неомицина сульфата, 3 мг преднизо-лона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
¦ гексикон — по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут. 7—20 дней.
¦ мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 тыс. ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
¦ трихомонацид — влагалищные свечи по 0,05 г в течение 10 дней или обработка раствором мочевыделительного канала, мочевого пузыря, прямой кишки в первый день лечения, на 4-й день нужно обработать шейку матки, а в мочевой пузырь ввести 10 мл 0,25—0,5 % раствора трихомонацида на вазелиновом масле.
Специфическая иммунотерапия
Вакцина «Солкотриховак» (1 флакон вакцины содержит 7 х 109 лиофилизированных инактивированных лактобацилл). Гуморальные (IgG) и секреторные (slgA) антитела, которые образуются после вакцинации, препятствуют адгезии и пролиферации трихомонад, предупреждают повреждения эпителиальных клеток.
Вакцина эффективна как с лечебной, так и профилактической целью — для предупреждения реинфекции. Вакцину применяют с 1-го дня лечения. Один флакон лиофилизированного препарата растворяют в 0,5 мл стерильного раствора и вводят внутримышечно. Повторно с интервалом в две недели делают еще две инъекции. 4-я инъекция вводится с профилактической целью через 11 месяцев после 3-й инъекции.
Следует учитывать, что у 89,5 % больных хронический трихомониаз протекает как микст-инфекция. Поэтому наряду с этиотропной терапией, направленной против простейших, необходимо одновременно назначать лечение сопутствующей патогенной флоры.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Освобождение от трудовой деятельности не требуется. Больная в остром периоде может проходить лечение амбулаторно или посещать дневной стационар в женской консультации.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Согласно приказу № 286 МЗ РФ от 07.12.93 г. работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике трихомоноза могут проводить врачи в кожновенерологических диспансерах, акушерскогинекологических, урологических и других лечебнопрофилактических учреждениях.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентке необходимо знать критерии излеченности.
- Отсутствие трихомонад при исследовании выделений из уретры, влагалища и прямой кишки.
- Благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2–3 менструальных циклов.
- Отсутствие клинических проявлений трихомонадной инфекции.
- Необходимое лечение полового партнёра с контрольным обследованием.
ПРОГНОЗ
Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина 2009 г.; *Практическая гинекология Лихачев В. К. 2007 г.